スタッフやご家族の入院・手術に備える高額療養費の手続き
歯科クリニックのスタッフやそのご家族が入院や手術などで高額な医療費を負担することになったときは、高額療養費制度により、自己負担限度額を超えた分の払い戻しを受けることができます。
ただし、申請方法や必要書類は、加入している公的医療保険によって異なります。
あらかじめ手続きの全体の流れを把握しておけば、スタッフから相談を受けた際もスムーズかつ安心感のある対応ができるでしょう。
本記事では、協会けんぽと歯科医ついて、それぞれの手続きの流れを解説します。
高額療養費制度とは？
高額療養費制度とは、同一月（月の初日から末日まで）に医療機関等の窓口で支払った自己負担額が、年齢や所得に応じて定められた自己負担限度額を上回ったとき、その超過分が払い戻される制度です。
このほか、世帯内の自己負担額を合算する「世帯合算」や、直近1年間に支給を繰り返し受けた場合に限度額が引き下げられる「多数回該当」など、負担をさらに軽減する仕組みも用意されています。
なお、保険適用外の費用（差額ベッド代など）や、入院時の食事代・生活療養費は対象外です。
限度額適用認定証について
事前に「限度額適用認定証」の交付を受けて窓口で提示するか、マイナ保険証で受診する際に限度額情報の利用に同意すると、窓口での支払いを最初から自己負担限度額までに抑えられます。
高額療養費の申請手続き：協会けんぽ・歯科医師国保
ここからは、協会けんぽおよび歯科医師国保組合における高額療養費の申請手続きを解説します。
市町村国保や、協会けんぽ以外の健康保険組合にご加入の場合は、それぞれの加入先（保険者）にご確認ください。
参考：高額療養費制度を利用される皆さまへ（厚生労働省）
協会けんぽの高額療養費の申請手続き
申請期限（時効）
診療を受けた月（診療月）の翌月1日から2年以内に申請します。
期限を過ぎると、時効により受給権が消滅しますので注意しましょう。
提出先
クリニックの所在地を管轄する協会けんぽの都道府県支部へ提出します。
なお、電子申請も可能です。
申請書の様式
所定の「健康保険高額療養費支給申請書」を使用します。
記入時の注意事項
- 申請は診療月ごと（1日〜末日）に行います。1枚の申請書に複数月分をまとめることはできません。
- 振込先には申請者（被保険者）名義の口座、または公金受取口座を指定します。
添付書類
原則として添付書類は不要ですが、特定の条件に該当する場合は所定の書類の提出が必要です。
主な例は以下のとおりです。
- マイナンバーを記載した場合
- 本人確認書類（番号確認書類および身元確認書類）
- 公的医療費助成により窓口負担が減額されている場合
- 助成を受けた医療費の領収書（写し）
- 低所得者に該当し、マイナンバーによる情報照会を希望しない場合
- 課税（非課税）証明書
歯科医師国保組合の高額療養費の申請手続き
詳細な運用は各歯科医師国保組合ごとに異なります。
以下は一般的な流れですので、実際の申請にあたっては、加入する組合へご確認ください。
申請期限（時効）
診療を受けた月（診療月）の翌月1日から2年以内に申請します。
期限を過ぎると、時効により受給権が消滅しますので注意しましょう。
提出先
加入している歯科医師国保組合へ提出します。
申請書の様式と入手方法
各歯科医師国保組合が指定する「高額療養費支給申請書」を使用します。
申請書の入手方法は組合ごとに異なり、次のようなケースがあります。
- レセプトをもとに、組合から該当者へ申請書が直接送付される
- 組合の公式ホームページからダウンロードする
- 電話等で取り寄せる
添付書類
添付書類の要否や指定は歯科医師国保組合ごとに異なりますが、提出を求められることの多い書類は以下のとおりです。
- 所得を証明する書類（本人分もしくは世帯全員分）
- 領収書（原本またはコピー）
高額療養費のよくある質問
高額療養費の手続きは、クリニック（事業主）側で行う必要がありますか？
原則として、手続きはスタッフ本人（被保険者）が行います。必ずしもクリニック側で申請書の作成や提出を代行する必要はありません。
ただし、スタッフから手続きの進め方について相談を受けることは十分に考えられます。申請書の入手方法や提出窓口をスムーズに案内できれば、本人も安心して申請を進めやすくなります。高額療養費は、申請から支給までどのくらいかかりますか？
協会けんぽ・歯科医師国保組合ともに、概ね診療月から3～4か月以上を要します。これは、レセプトの審査を経て支給が決定されるためです。
このように支給までに時間がかかることから、医療費が高額になる見込みがある場合は、あらかじめ限度額適用認定証を準備するか、窓口でマイナ保険証による限度額情報の利用に同意するのがおすすめです。窓口での支払額を自己負担限度額までとすることができます。
高額療養費の手続きを把握しておく
高額療養費の手続きは、加入する医療保険によって、申請書の入手方法や添付書類が異なります。
一方で、申請期限が診療月の翌月1日から2年間であることや、支給まで数か月を要することは共通です。
スタッフの入院や手術に備え、窓口負担を軽減できる限度額適用認定証の活用も含めて、手続きの流れを把握しておくと安心です。
なお、当事務所では、歯科クリニックの労務管理や各種社会保険手続きの代行を承っております。
実務の負担軽減をお考えの際は、お気軽にご相談ください。
本記事の内容は投稿時点の法令にもとづき要点のみを平易な表現で執筆しています。実務においては所轄の官公署にご相談のうえ、貴院の実情に応じて適切にご対応願います。なお弊社でもオンライン人事相談を実施中です。詳しくは弊社ホームページよりご確認ください。
