高額療養費

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高額療養費制度の概要

医療機関受診時の患者負担は原則3割だが、高額な高度先進医療などの場合、患者負担も相当な金額となる。そこで健康保険などの公的医療保険には、被保険者の収入に応じて自己負担限度額を設定し、限度額を超えた分について高額療養費を支給する制度がある。

保険診療の大部分が高額療養費の給付対象とされている。例外は入院時食事療養費（入院中の患者給食）と入院時生活療養費（病室の水道光熱費等）で、これらは、診療メニューにかかわらず、療養生活中には必ず発生する費用なので、高額療養費の対象外とされている。

自費診療と保険診療を同時に受ける場合（混合診療）は、保険診療部分についても自費扱いとなる。そのうち厚生労働大臣が認めたものに限り、保険診療部分に対して7割の保険給付を行うのが、保険外療養費だが、元々自費診療だった部分は、高額療養費は給付されない。

被保険者に被扶養者がいる場合、まず個人単位で医療費を合算し、自己負担限度額を超えた部分について高額療養費を給付する。次に自己負担限度額未満だった医療費を世帯単位で合算し、もし自己負担限度額を超えた場合は、さらに高額療養費が給付される。

なお個人単位もしくは世帯単位の医療費の集計には、次のようなルールがある。

入院と外来、医科と歯科を別々に算定するのは、診療報酬体系がそれぞれ異なるため。

自己負担限度額は、個人単位も世帯単位も上表により計算する。標準報酬月額28万円未満および低所得者は、個人単位の外来のみ自己負担限度額が別途設定されている。また多数回該当とは、年3回以上高額療養費を給付された者が、4回目以降に適用される限度額となる。

勤務先が健康保険組合に加入している場合は、加入先の健康保険組合に要確認のこと。

たとえば標準報酬月額28万円未満の者が、総額50万円の医療サービスを受けた場合、3割の15万円が患者負担額となるが、自己負担限度額が57,600円なので、差額の92,400円が高額療養費として、健康保険から給付されることになる。

標準報酬月額28万円以上の場合は、計算式が複雑に感じるが、大雑把にいえば、標準報酬月額相当額の3割＋医療費総額のうち標準報酬月額相当額を超える部分の1％については患者が負担し、それ以外は高額療養費として給付されると考えると解りやすい。

前項の高額療養費の計算式にある数値は、標準報酬月額ごとに規定された基準額の3割相当額のことである。

高額療養費は、月単位で清算するが、個人単位では自己負担限度額を超えた部分について、医療機関の窓口で支払う必要がないため現物給付である。一方の世帯単位は、いったん世帯で合算した上で、健康保険に請求するため現金給付となっている。

慢性腎不全など、厚生労働大臣が定める特定疾病については、本記事の自己負担限度額とは別に、2〜1万円の範囲で別途自己負担限度額が定められている。