人事相談FAQでは、実際に運営者（RWC合同会社・RWC社労士事務所）が取り扱った人事相談のうち、頻出の事案あるいは重要と思われる事案を厳選し、医療業界に置き換えてご紹介しています。
依頼者からのご相談
当院の診療室にて勤務中の歯科助手が貧血を起こして倒れ、床に後頭部を強打したため、最寄りの脳神経外科に連れていき、念のため頭部MRI検査を受けました。
検査の結果、幸いにも頭蓋内出血や骨折などの異常は認められず、頭部打撲との診断を受けましたが、本人からは「勤務中に院内で倒れたのだから、MRI検査費用や初診料などは労災保険が負担してくれるのではないか？」と言われました。
このように業務とは無関係な貧血により転倒し、MRI検査を受けた場合、勤務時間中に職場で起こった事故を根拠に、MRIの検査費用を労災保険に請求することは可能でしょうか？ご教示ください。
ご相談への回答
労災認定の判断基準（業務遂行性と業務起因性）
業務上の災害（労災）として認定されるためには、次の2つの要件をいずれも満たす必要があります。
- 業務遂行性：労働契約に基づき、事業主の支配下・管理下にある状態（勤務中など）で発生したこと
- 業務起因性：業務と傷病（負傷等）との間に相当因果関係が存在すること
ご相談のケースでは、勤務時間中に職場で発生しているため「業務遂行性」が認められますが、転倒の原因は本人の体質や健康状態に起因する貧血（私傷病）なので、診療機器につまずいた等の要因が無い限り業務起因性が否定され、労災認定される可能性は極めて低いです。したがって原則としては健康保険（本人負担3割）での受診対応となります。
例外的に労災認定されるケース（付随的な負傷）
倒れた原因が私傷病であっても、職場の環境や設備が負傷の原因となった、または負傷の程度を増悪させたと認められる特段の事情がある場合には、例外的に業務起因性が肯定され、労災認定（付随的な負傷）を受ける余地があります。
例えば、転倒によって診療ユニットのアーム、金属製スピットン、フットスイッチ等の突出物に頭部を打ち付けてしまったり、滅菌室の角張った作業台や器具棚、鋭利な切削器具トレーなどに衝突して受傷してしまった場合などは、これらの治療および検査に要した医療費の全額が労災保険（療養補償給付）から給付される可能性があります。
判断が分かれる際の実務対応（保険の切り替え手順）
もし労災認定が下りるかどうか現場での判断が難しい場合は、以下の手順で進めます。
- 健康保険での先行受診：まずは健康保険証を提示して受診し、職員本人が一部負担金（3割）を支払います。なお受診した病院には労災申請中である旨を伝えます。
- 労働基準監督署への労災請求：事故発生状況を整理し、事業所を所轄する労働基準監督署に療養補償給付（様式第5号または第7号）の請求書を提出します。
- 労災認定後の切り替え手続き：労災認定が下りた場合は、職員の加入する健康保険へ保険給付分（7割）を返還し、労災保険から医療費全額の償還を受ける手続きを行います。もし不支給決定だった場合は、そのまま健康保険が適用されます。
本件のポイント
- 勤務中の事故であっても、貧血など個人の私傷病を直接の原因とする転倒は、原則として業務起因性が否定され労災認定されにくい（原則として私傷病の扱いとなり、検査費用の7割を健康保険、3割を本人がそれぞれ負担する）。
- ただし歯科診療ユニットや金属製什器、機械設備等につまずいた、あるいは院内設備への激突によって受傷の程度が増悪したと認められる特段の事情があれば、例外的に労災認定（付随的負傷）される余地がある。
- 労災認定が不明な場合は、いったん健康保険で先行受診した上で、所轄の労働基準監督署へ労災申請を行い、労働基準監督署の認定結果に応じて保険給付の切り替えを行うのがセオリーである。
本記事の内容は投稿時点の法令にもとづき要点のみを平易な表現で執筆しています。実務においては所轄の官公署にご相談のうえ、貴院の実情に応じて適切にご対応願います。なお弊社でもオンライン人事相談を実施中です。詳しくは弊社ホームページよりご確認ください。
