こんな費用、療養費として払い戻しを受けられるかもしれません
「治療用の眼鏡や足底装具を自費で作ったが、健康保険から費用が戻ってくると聞いた」
「マイナ保険証を忘れて受診し窓口で全額を支払ってしまった」
院長先生やスタッフ、あるいはそのご家族に、こうした思いがけないケースが生じることがあります。
このように医療費を全額自己負担した場合でも、健康保険の「療養費」を申請すれば、後から一定額の払い戻しを受けられる場合があります。
本記事では、協会けんぽに加入している歯科クリニックを対象に、療養費（立替払・治療用装具）の申請手続きのうち、特に発生頻度の高い「治療用装具」と「全額自己負担受診（立替払）」の2パターンに絞って解説します。
健康保険の療養費とは？
健康保険は、窓口でマイナ保険証や資格確認書を提示して受診する「現物給付」が原則です。
しかし、やむを得ない事情により医療費を全額自己負担したときや、治療用装具を購入したときなど、事後の申請により支払った医療費の一部について払い戻しを受けられます。これが「療養費」です。
療養費として支給される額は、健康保険の基準で計算した額から自己負担割合相当額を差し引いた金額です。
療養費の支給対象となる主なケース
- 治療用装具などの作成・購入（医師の指示によるもの）
- 足底装具
- コルセット
- 治療用眼鏡
- 弾性着衣、など
- 全額自己負担受診（立替払）
- マイナ保険証・資格確認書を提示できず医療費を全額自費で支払い受診した
- 近くに保険医療機関がなく緊急でやむを得ず保険外の医療機関を受診した
- 以前加入していた公的医療保険の保険証や資格確認書で受診し、その医療費を前の保険者へ返還した、など
- 生血液の輸血費用
- 臍帯血の搬送費用
- 海外の医療機関での診療費用（海外療養費）
これらのうち、本記事では「治療用装具」と「全額自己負担受診」の手続きについて説明します。
治療用装具・全額自己負担受診以外の手続きについては、協会けんぽのホームページをご参照ください。
療養費の申請手続き
申請期限
費用を支払った日の翌日から2年以内です。
この期限を過ぎると時効により権利が消滅します。
他の保険者の保険証で受診したため医療費の返還を行ったときは、診療を受けた日の翌日が起算日となります。
提出先
クリニックの所在地を管轄する協会けんぽの都道府県支部へ提出します。
なお、電子申請も可能です。
申請書の様式
申請書の様式は、申請内容によって異なります。
- 治療用装具などを購入・作成した場合
- 健康保険 被保険者/家族 療養費支給申請書（治療用装具）
- 全額自己負担受診など
- 健康保険 被保険者/家族 療養費支給申請書（立替払等）
記入時の注意点
- 「被保険者（申請者）情報」欄には、被保険者本人の情報を記入します（家族分の申請であっても同様）。
- 振込先には被保険者（申請者）名義の口座、または公金受取口座を指定します。
添付書類
治療用装具を作成・購入したときの添付書類
全装具共通で必要な書類
- 領収書（原本）
- 治療用装具：装具の名称・種類、内訳別費用額、義肢装具士の氏名（もしくは押印）、オーダーメイド・既製品の別が記載されたもの
- 弾性着衣等：弾性着衣等の名称・種類、単価・購入枚数が記載されたもの
- 治療用眼鏡等：眼鏡等の名称・種類、費用額が記載されたもの
- 医師や医療機関による証明書・指示書
- 治療用装具：治療用装具製作指示装着証明書（医師が記入・証明したもの、原本）
- 弾性着衣等：弾性着衣等装着指示書（医療機関等が発行したもの、原本）
- 治療用眼鏡等：医師による眼鏡等作成指示書（コピー可）
特定の装具のみ必要な書類
- 靴型装具
- 現物の写真
- 治療用眼鏡等
- 視力検査結果のコピー（作成指示書に検査結果が明記されている場合は不要）
全額自己負担受診の添付書類
- 診療明細書（原本）：受診した診療内容を証明するもの
- 領収明細書（原本）：支払った医療費を証明する領収書
その他の必要書類
治療用装具・全額自己負担受診のいずれのケースも、以下に該当するときは追加の添付書類が必要です。
- 第三者行為（交通事故等）による傷病のとき
- 第三者行為による傷病届
- 労災保険の給付を請求中の傷病のとき
- 労働基準監督署への照会に関する同意書
- 申請書にマイナンバーを記載したとき
- 本人確認書類（番号確認書類および身元確認書類）
療養費の手続きに関するよくある質問
療養費の申請手続きは、クリニック（事業主）側で行う必要がありますか？
原則として、手続きはスタッフ本人（被保険者）が行うものであり、クリニック側で申請書の作成や提出を行う義務はありません。
ただし、スタッフから手続きの進め方について相談を受けることは十分に考えられます。入手方法や提出窓口をスムーズに案内できれば、本人も安心して手続きを進めやすくなります。申請から振り込みまで、どのくらいの期間がかかりますか？
治療用装具の場合、受付から2～3か月ほどで審査結果の通知が届きます。振込時期はその通知で確認可能です。
業務中や通勤途中のケガで作成した装具も、協会けんぽに療養費申請できますか？
原則できません。業務上・通勤途中の傷病は労災保険の対象となるため、健康保険の療養費からは支給されません。なお、健康保険の療養費の支給を受けた後に労災保険の支給が決定した場合は、支給済みの療養費を健康保険に返納することになります。
療養費の手続きを把握しておきましょう
健康保険の療養費の申請には2年という時効があり、必要な添付書類もケースにより異なります。
スタッフから相談を受けた際に適切なアドバイスができるよう、基本的な手続きの流れやポイントを押さえておくと安心です。
なお、当事務所では、労務管理や各種社会保険手続きの代行を承っております。
手続きで迷った際や実務の負担軽減をお考えの際は、お気軽にご相談ください。
本記事の内容は投稿時点の法令にもとづき要点のみを平易な表現で執筆しています。実務においては所轄の官公署にご相談のうえ、貴院の実情に応じて適切にご対応願います。なお弊社でもオンライン人事相談を実施中です。詳しくは弊社ホームページよりご確認ください。
